Førstegangsskjema

Fra 0 - 10, der 0 er symptomfri og 10 er den verste smerten du noen gang har opplevd. Hvor vondt er det på det verste?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Fra 0 - 10, der 0 er symptomfri og 10 er den verste smerten du noen gang har opplevd. Hvor vondt er det på det beste?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Har du gjort undersøkelser tidligere? I tilfelle ta gjerne med resultatet av disse til timen din.

MR

Røntgen

Ultralyd

CT

Kryss av hvis du har hatt noen av følgende

nattesvette

hodepine

vektnedgang du ikke kan forklare

tretthet/utmattelse

nedsatt kraft i armer eller ben

feber

tidligere kreftdiagnose

hjerte/kar problematikk

inkontinens

angst/depresjon